Benefícios em Ciência Translacional
Resumo
O ônus do câncer infantil recai principalmente sobre países de renda média e baixa, nos quais vivem 90% das crianças com câncer e as taxas de sobrevida são mais baixas.1–3 Os recursos médicos são frequentemente limitados e insuficientes nestes países.2,4 Em países de renda elevada, 80% das crianças diagnosticadas com câncer sobrevivem, em comparação com 20% em alguns países de renda média e baixa.2,5 Pacientes com câncer pediátrico também apresentam risco maior de piora durante a hospitalização e de desenvolvimento de complicações agudas e doenças críticas.6 O atraso na transferência dos pacientes para a unidade de terapia intensiva (UTI) durante a fase de doença crítica pode resultar em desfechos ruins, incluindo maior disfunção de órgãos, permanências mais longas na UTI e taxas de óbito mais elevadas.7–11 A sobrevida de pacientes com câncer pediátrico pode melhorar com novas metodologias de detecção precoce dos sinais de piora do quadro de saúde. A redução das internações em UTI também pode aliviar o peso sobre hospitais em condições de limitação de recursos.12
Os Pediatric Early Warning Scores (Escores Pediátricos de Alerta Precoce, ou PEWS) são ferramentas de avaliação clínica usadas para detectar precocemente ou até mesmo prevenir a piora do quadro de saúde de crianças hospitalizadas. Profissionais de enfermagem medem os sinais vitais dos pacientes rotineiramente e calculam um escore PEWS que reflete alterações nos sinais vitais. Com base nesse escore, os profissionais de enfermagem podem acionar outros membros da equipe de saúde. A implementação dos PEWS resultou em intervenções médicas mais rápidas, menos óbitos hospitalares, internações mais curtas e melhor comunicação entre as equipes de saúde em hospitais nos Estados Unidos.13,14 Contudo, os PEWS não eram amplamente utilizados em hospitais com escassez de recursos.
Em um esforço para melhorar os desfechos de pacientes com câncer pediátrico em países de renda média e baixa, a Dra. Asya Agulnik formou uma equipe baseada no St. Jude Children’s Research Hospital (Hospital St. Jude de Pesquisa Clínica Infantil) e iniciou o Projeto EVAT (Escala de Valoración de Alerta Temprana, ou Escala de Avaliação de Alerta Precoce). A EVAT é a versão em espanhol dos PEWS. A equipe do Projeto EVAT implementou a EVAT/PEWS na Unidad Nacional de Oncología Pediátrica (UNOP), um centro de câncer pediátrico na Guatemala. A equipe descobriu que os escores de EVAT/PEWS previram a deterioração do quadro de saúde e a necessidade de transferência para a UTI de pacientes com câncer pediátrico no hospital com limitação de recursos.15 Após a implementação da EVAT/PEWS, a UNOP registrou menos pacientes de câncer pediátrico com piora da saúde durante a hospitalização e menos dias de internação na UTI pediátrica, bem como uma estimativa de redução nos custos de cerca de USD 350.000.16
Com base nos resultados da implementação da EVAT/PEWS na UNOP, o Projeto EVAT se transformou em uma rede de colaboração para a melhoria da qualidade, com parceiros de toda a América Latina. Diversos centros de câncer pediátrico se candidatam anualmente para implementar a EVAT/PEWS. Os centros que implementaram a EVAT/PEWS em anos anteriores passam a atuar como mentores regionais na rede de colaboração, oferecendo treinamento de EVAT/PEWS em espanhol e também aconselhamento dimensionado com base nos recursos de cada hospital.
Significado
O Projeto EVAT tem melhorado o tratamento e a sobrevida de pacientes com câncer pediátrico com os piores prognósticos e já alcançou mais de 41.000 crianças. O foco do Projeto EVAT, desde o seu início, foi a sustentabilidade do programa para garantir a continuidade do uso dos PEWS no longo prazo. Todos os 36 centros que implementaram a EVAT/PEWS de abril de 2017 a outubro de 2021 ainda estavam usando EVAT/PEWS por até 18 meses após a implementação inicial.17 A equipe do Projeto EVAT também desenvolveu (em espanhol) uma Ferramenta de Avaliação da Sustentabilidade Clínica (Clinical Sustainability Assessment Tool, ou CSAT) para avaliar a capacidade dos hospitais de sustentar uma intervenção como os PEWS.18 O Projeto EVAT treinou mais de 11.000 médicos e profissionais de enfermagem, para muitos dos quais esta foi a primeira experiência com um projeto de melhoria da qualidade.17 Com a ferramenta CSAT e o treinamento que receberam, as equipes de saúde estão preparadas para colaborar e implementar iniciativas futuras de melhoria da qualidade.
Após a implementação bem-sucedida dos PEWS no centro de câncer pediátrico na Guatemala, grupos de 10 a 14 centros médicos por toda a América Latina começaram a implementá-los anualmente. A rede EVAT/PEWS inclui agora um total de 80 centros em 20 países, sendo integralmente implementada em um total de 50 centros (até julho de 2023). A equipe do Projeto EVAT trabalha atualmente numa adaptação da estratégia de implementação para permitir a sua expansão para outras regiões do mundo, incluindo a África. O projeto derivado é intitulado PASHA, ou PEWS Adaptation to Support Hospitals in Africa (Adaptação dos PEWS para Apoio a Hospitais na África).
Benefícios
Os benefícios comprovados são os que foram observados e são verificáveis. Os benefícios potenciais são os esperados, com confiança de moderada a elevada.
A EVAT/PEWS é um sistema diagnóstico de previsão da piora do quadro de saúde em pacientes com câncer pediátrico hospitalizados.15 Comprovado.
Clínicos
A EVAT/PEWS foi implementada em 80 hospitais com escassez de recursos, permitindo a detecção precoce da piora do quadro de saúde de crianças hospitalizadas que, de outra maneira, não teriam acesso a tal tratamento. Comprovado.
Comunitários
A implementação da EVAT/PEWS fomentou a comunicação interdisciplinar entre os profissionais da linha de frente, gerentes de nível médio e executivos,13,19 assim como levou os profissionais de enfermagem a se sentirem empoderados.19,20 Comprovado.
Comunitários
Os membros da equipe de saúde descreveram a EVAT/PEWS como uma ferramenta valiosa para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde, por permitir o redirecionamento rápido de recursos para o tratamento de pacientes com piora no quadro de saúde, de maneira a promover a recuperação.21 Comprovado.
Comunitários
A EVAT/PEWS produziu melhoria perceptível da comunicação entre provedores de saúde e famílias, permitindo que as famílias entendessem melhor os serviços hospitalares.22 Comprovado.
Comunitários
A implementação da EVAT/PEWS reduziu os óbitos e o tempo de internação na UTI de crianças com câncer pediátrico cuja doença piora no hospital.23 Comprovado.
Comunitários
O treinamento na EVAT/PEWS foi incorporado ao currículo dos estudantes de medicina e dos residentes em pediatria da Universidad Autonoma de Nuevo Leon, no México.24 Comprovado.
Comunitários
O treinamento na EVAT/PEWS foi incorporado ao currículo de enfermagem da Universidad Estatal de Bolívar, no Equador. Comprovado.
Comunitários
A implementação da EVAT/ PEWS resultou na economia anual de até 350.000 dólares.12 Comprovado.
Econômicos
Ao melhorar os desfechos, o Projeto EVAT pôde reduzir o alto custo econômico do câncer pediátrico em países de renda média e baixa. Potencial.
Econômicos
O Instituto Mexicano del Seguro Social, um sistema de saúde pública do México, está integrando a EVAT/PEWS às suas políticas de saúde nacionais. Potencial.
Políticos
O ministério da saúde do Peru incorporará a EVAT/PEWS nas recomendações de enfermagem como parte da sua iniciativa CureAll.17 Potencial.
Políticos
A secretaria de saúde da região de Veracruz, no México, está incorporando a EVAT/PEWS nos seus padrões de tratamento em enfermagem. Potencial.
Políticos
Esta pesquisa tem implicações clínicas, comunitárias, econômicas e em termos de políticas. O arcabouço dessas implicações foi derivado do Modelo de Benefícios da Ciência Translacional (Translational Science Benefits Model), criado pelo Instituto de Ciências Clínicas e Translacionais (Institute of Clinical & Translational Sciences) da Washington University, em St. Louis, EUA.25
Clínica
O Projeto EVAT criou um novo sistema diagnóstico, a EVAT/PEWS, que pode prever a piora do quadro de saúde em pacientes com câncer pediátrico hospitalizados, permitindo que a equipe médica responda rapidamente quando o estado de um paciente começar a se deteriorar.15 Uma equipe multidisciplinar criou a EVAT/PEWS traduzindo uma ferramenta existente para o espanhol e adaptando essa ferramenta para as práticas de saúde locais. A pesquisa da equipe confirmou a associação entre os escores na EVAT/PEWS e a gravidade da doença e o óbito, em um hospital com recursos limitados.15
Comunidade
Com a implementação da EVAT/PEWS, a equipe médica pode identificar mais rapidamente a piora do quadro de saúde de pacientes com câncer pediátrico e direcionar recursos para esses pacientes. Isso aumentou a qualidade do tratamento crítico para crianças com câncer.26 Este sistema vem sendo usado em 80 hospitais com escassez de recursos — número que aumenta a cada ano — dando acesso a melhor tratamento clínico para pacientes pediátricos que não teriam como recebê-lo de outra maneira. A implementação da EVAT/PEWS também melhorou os desfechos em pacientes com câncer pediátrico. A implementação da EVAT/PEWS em hospitais com escassez de recursos reduziu o número de pacientes com câncer pediátrico cuja saúde piorou durante a hospitalização.16 A implementação da EVAT/PEWS também melhorou a expectativa de vida ao reduzir as taxas de óbito em diversos hospitais, durante a deterioração do estado de saúde, em até 18%. O benefício foi maior nos centros com valores basais de mortalidade mais elevados.23
A equipe médica também relatou que a implementação aprimorou de maneira perceptível a comunicação entre a equipe médica e as famílias, podendo melhorar o relacionamento entre ambas e facilitando a compreensão do processo de tratamento pelas famílias.22 Os membros da equipe realizaram entrevistas com 41 membros da equipe médica da UNOP, o centro de câncer pediátrico da Guatemala, e com 42 membros da equipe médica do Hospital St. Jude. Essas entrevistas revelaram que a implementação da EVAT/PEWS fomentou a comunicação interdisciplinar entre a equipe médica e também empoderou os profissionais de saúde e provedores junto ao leito.13,20 Os membros das equipes médicas de ambas as instituições, independentemente dos níveis de recursos, consideraram a EVAT/PEWS uma valiosa ferramenta para aumentar a qualidade dos serviços de saúde.21 Entrevistas adicionais com médicos, profissionais de enfermagem e administradores em cinco centros médicos com recursos limitados da América Latina mostraram resultados similares e também indicaram que a implementação da EVAT/PEWS levou a uma redução perceptível de eventos negativos envolvendo os pacientes.19
O treinamento na EVAT/PEWS foi incorporado ao currículo de educação médica da Universidad Autonoma de Nuevo Leon, no México.24 Além disso, em Cuenca, no Equador, o treinamento na EVAT/PEWS agora faz parte do currículo educacional exigido de todos os candidatos a profissional de enfermagem da Universidad Estatal de Bolívar.
Econômico
Na UNOP, o centro de câncer pediátrico da Guatemala, a implementação da EVAT/PEWS possibilitou uma economia de USD 350.000 em um ano.12 Essa redução de custos foi fruto principalmente da redução da duração das internações em UTI de pacientes com câncer pediátrico cuja saúde piorou durante a hospitalização, o que também permitiu que as equipes hospitalares redirecionassem rapidamente recursos humanos para o tratamento de pacientes em estágios iniciais de deterioração.12 Ao melhorar os desfechos relacionados ao câncer pediátrico, o Projeto EVAT pode baixar os custos com serviços de saúde e com os pacientes para, assim, reduzir o alto custo econômico do câncer pediátrico em países de renda média e baixa.
Política
O Hospital Pediátrico do Centro Médico Nacional Siglo XXI é um centro de câncer do México que faz parte do Instituto Mexicano del Seguro Social, um dos diversos sistemas de saúde públicos do México. Depois que o Hospital Pediátrico do Centro Médico Nacional Siglo XXI entrou no projeto multicêntrico EVAT, o Instituto Mexicano del Seguro Social criou um escritório de coordenação centralizado para acompanhar os desfechos de câncer pediátrico. O Instituto Mexicano del Seguro Social agora tem trabalhado no sentido de integrar a EVAT/PEWS nas políticas de saúde nacionais.
A EVAT/PEWS está sendo incorporada nos padrões de saúde. Em 2018, a Organização Mundial da Saúde e o Hospital St. Jude lançaram a iniciativa CureAll, com o objetivo de melhorar os desfechos em crianças com câncer de todo o mundo. Depois que centros de câncer líderes do Peru ingressaram de forma independente no Projeto EVAT e implementaram de maneira bem-sucedida a EVAT/PEWS, o ministério da saúde do Peru decidiu incorporá-la nas recomendações de enfermagem, como parte da iniciativa CureAll. Além disso, em Veracruz, no México, a secretaria de saúde regional está incorporando a EVAT/PEWS nos seus padrões de enfermagem.
Lições aprendidas
A rede colaborativa, a mentoria regional e a capacidade das equipes clínicas locais de adaptar a implementação da EVAT/PEWS foram críticos para o sucesso do Projeto EVAT.17 O Projeto EVAT utilizou um método de “treinar o educador”. Especificamente, os especialistas internacionais em PEWS treinaram equipes locais na metodologia padronizada de implementação. Então, as equipes locais treinaram equipes clínicas locais, permitindo que elas adaptassem o sistema às suas próprias instituições. O Projeto EVAT também coletou dados pré-implementação para orientar os hospitais na identificação de problemas nos serviços de saúde oferecidos aos pacientes com câncer pediátrico. O Projeto EVAT demonstrou a viabilidade de implementação em larga escala da EVAT/PEWS em situações de escassez de recursos médicos, quando uma metodologia apropriada é usada.17 A equipe do Projeto EVAT agora está analisando os fatores associados à sustentabilidade pós-implementação para identificar métodos potenciais de aumento da sustentabilidade.
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